Inserimento degli inibitori del checkpoint nell’algoritmo decisionale del carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato

I nuovi immunoterapici inibitori del checkpoint hanno aperto una nuova era nel trattamento del tumore polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato (NSCLC), inizialmente sostituendo la chemioterapia standard di seconda linea con docetaxel e successivamente sostituendo la chemioterapia a base di platino in prima linea seppur in pazienti selezionati per un’alta espressione di PD-L1. L’algoritmo decisionale si è quindi modificato radicalmente per i pazienti che non hanno mutazioni attivanti. Tuttavia, siamo solo all’inizio di una nuova era da cui ci aspettiamo, in un immediato futuro, un utilizzo dell’immunoterapia nella maggior parte dei pazienti come prima linea di trattamento in sostituzione o in combinazione alla chemioterapia. Proprio queste strategie sono oggi oggetto di recenti studi che hanno dimostrato un beneficio con l’associazione di chemioterapia a immunoterapia nei pazienti con istotipo non squamoso rispetto alla sola chemioterapia oppure un beneficio in pazienti selezionati per alto carico mutazionale (tumor mutational burden - TMB) con una doppia immunoterapia con anti-PD1 e anti-CTLA-4 rispetto alla sola chemioterapia. Restano, tuttavia, aperte numerose questioni che riguardano l’immunoterapia e che vanno considerate nella pratica clinica, quali: la valutazione della risposta, la validazione di fattori predittivi come il TMB potenzialmente complementare all’espressione di PD-L1, una corretta educazione del paziente e del personale sanitario al pronto riconoscimento e a una gestione adeguata delle tossicità. In questo articolo discutiamo l’attuale algoritmo decisionale e le prospettive future del trattamento con immunoterapia nel NSCLC avanzato.